Cukrzyca ciężarnych (GDM-1, GDM-2 – najczęstsze pytania i odpowiedzi

• Jakie są normy poziomu cukru we krwi dla kobiet w ciąży?

Normy w samokontroli na glukometrze dla kobiet w ciąży są inne niż u osób niebędących w ciąży i na czczo wynoszą 70-90 mg/dl, natomiast GODZINĘ po posiłku (liczoną od pierwszego kęsa) 90-140 mg/dl.

• Dlaczego normy poziomu cukru we krwi w ciąży są inne niż u pozostałych pacjentów?

Normy dla kobiet w ciąży wynikają z ustaleń wypracowanych na podstawie badań HAPO (Hyperglycemia and Adverse  Pregnancy Outcome) w których uczestniczyły 23 316 kobiety ciężarne, ustalono, że już przy średniej dobowej glikemii przekraczającej 100 mg/dl wzrasta ryzyko makrosomii u dziecka (dziecko o wadze urodzeniowej ponad 4000 g). Natomiast przy średniej dobowej glikemii przekraczającej 130 mg/dl ryzyko makrosomii wrasta 2x !!!

• Dlaczego pomiar na glukometrze różni się od pomiaru z krwi żylnej?

Stężenie glukozy we krwi włośniczkowej jest na czczo średnio o 5% WYŻSZE niż we krwi żylnej, a po posiłku ta różnica zwiększa się do 10–15%. Wynika to z fizjologicznej różnicy w stężeniu glukozy we krwi żylnej i włośniczkowej.

Dla celów diagnostycznych – badań przesiewowych i rozpoznawania cukrzycy oraz stanów przedcukrzycowych – stężenie glukozy należy oznaczać w osoczu krwi żylnej (dlatego doustny test tolerancji glukozy wykonuje się wyłącznie w osoczu krwi żylnej)

• Dlaczego powinnam zjadać ostatnią kolację przed zaśnięciem około 21.30-22.00?

W  wyniku dużego poboru glukozy przez wzrastający płód, dochodzi do niedoboru glukozy w organizmie kobiety. Dlatego  źródłem  substancji  energetycznych  dla  kobiety staje się w takich sytuacjach tkanka tłuszczowa i białka. Poziom glukozy we krwi matki jest niższy niż poza ciążą, a w wyniku nasilonej lipolizy (rozpadu tłuszczy) gromadzą się związki ketonowe i wolne kwasy tłuszczowe. Ten stan metaboliczny, określany  jest ,,przyspieszonym   głodzeniem” (,,accelerated starvation”). Dlatego kobiety będące w ciąży nie powinny zbyt długo pościć, (przerwa nocna nie powinna trwać dłużej niż 10 godzin)  a przed zaśnięciem spożyć niewielką kolację zawierającą węglowodany złożone. 

• Dlaczego należy sprawdzać poziom ciał ketonowych w moczu?

Ketony w moczu mogą pojawić się z powodu zbyt długiej przerwy nocnej, unikania posiłku przed snem, diety o bardzo niskiej zawartości węglowodanów, częstych wymiotów towarzyszących początkowemu okresowi ciąży, zbyt intensywnemu wysiłkowi fizycznemu, gorączce. 

Wystąpienie ketonurii wskazuje na niedobór węglowodanów  i wymaga zwiększenia w diecie kobiety ciężarnej ilości węglowodanów złożonych.

• Dlaczego mój cukier na czczo jest wysoki, skoro dokładnie przestrzegam diety cukrzycowej?

W trakcie ciąży tolerancja glukozy jest zmienna. Na początku ciąży jest normalna, wrażliwość na insulinę wręcz zwiększona, produkcja glukozy przez wątrobę jak przed ciążą. 

Ale w trakcie przebiegu ciąży to się zmienia. W III trymestrze ciąży w wątrobie ciężarnej powstaje o 30% więcej cukru, co jest szczególnie widoczne na czczo, po przerwie nocnej. Również stężenie insuliny na czczo u kobiety ciężarnej zwiększa się. Dlaczego? Gdyż rozwija się insulinooporność wątroby na insulinę, jest to szczególnie nasilone o kobiet otyłych. Odpowiedzialne są za to głownie hormony wytwarzane przez łożysko (laktogen łożyskowy, progesteron).

• Jak często jest konieczne stosowanie insuliny u pacjentek z cukrzycą ciężarnych?

Najczęściej wyrównanie cukrzycy udaje się uzyskać przy pomocy diety i wysiłku fizycznego (tak, tak, przy braku przeciwwskazań ciężarna powinna „ruszać się” codziennie minimum 30 minut!). Jednakże jeśli cukry nadal są nieprawidłowe (szczególnie na czczo) należy zastosować insulinę. Taka sytuacja dotyczy 20-40% pacjentek z cukrzycą ciężarnych. 

• Dlaczego po porodzie trzeba odstawić insulinę i kontrolować poziom cukru we krwi na glukometrze?

Po urodzeniu łożyska gwałtownie zmniejsza się zapotrzebowanie na insulinę, spada poziom cukru i wzrasta insulinowrażliwość. Dlatego od razu po porodzie zalecamy odstawić ten lek, ale nadal stosować dietę i kontrolować cukry jeszcze przez tydzień lub dwa. 

Co ważne, zmieniają się normy- po porodzie są takie same jak dla ogólnej populacji. Na czczo w samokontroli poziom cukru nie powinien przekraczać 100 mg/dl a 2 GODZINY  po posiłku- 140 mg/dl. Jeśli wyniki mieszczą się normie- odstawiamy pomiary glukometrze, jeśli nie, należy pilnie skontaktować się z Waszym diabetologiem w celu ustalenia dalszego leczenia.

• Czy cukrzyca już mi „zostanie” po porodzie ?

W krótkim czasie po porodzie u 70-80% kobiet z GDM następuje normalizacja glikemii. Dotyczy to nawet tych kobiet, które stosowały insulinę (GDM2).

Wykazano, że na terenie woj zachodniopomorskiego, we wczesnym okresie 6 tygodni po porodzie, około 13,5% kobiet miało utrzymujące się zaburzenia gospodarki węglowodanowej, z czego  1,3 % miało cukrzycę typu 2, pozostałe 2,5%  kobiet miało nieprawidłową glikemię na czczo  a 7,5% nieprawidłowy wynik testu tolerancji glukozy (stany przedcukrzycowe razem=10%) \

Aktualnie ocena zaburzeń gospodarki węglowodanowej  u  pacjentek  z  GDM  po  ciąży  przeprowadzana  jest jedynie  u  około  50% przypadków, to stanowczo zbyt mało.

• Czy konieczna jest kontrola poziomu cukru raz do roku?

Tak, dlatego że cukrzyca t 2 może rozwinąć się kilka lat później. W krajach europejskich w ciągu 5-10 lat po porodzie cukrzycę typu 2 rozwija 9-43% kobiet!

Kobiety z cukrzycą ujawniająca się w okresie ciąży obarczone są również wysokim ryzykiem, określanym na 30-84% wystąpienia zaburzeń gospodarki węglowodanowej w kolejnej ciąży, co w przypadku obecności nawet łagodnej hiperglikemii w okresie koncepcyjnym i organogenezy, stwarza istotne zagrożenie wystąpieniem wad rozwojowych u dziecka. 

• Jak wygląda diagnostyka cukrzycy w ciąży?

Zgodnie ze Standardami Okołoporodowymi każda Pacjentka ciężarna musi mieć do 10 tygodnia ciąży wykonane badanie glukozy na czczo jako badanie przesiewowe. Jeśli wynik jest prawidłowy (< 92 mg/dl), kolejnym etapem diagnostyki jest badanie między 24-28 tygodniem ciąży, jakim jest test obciążenia z 75g glukozy (OGTT). 

• Kiedy można rozpoznać cukrzycę w ciąży?

Nieprawidłowym stężeniem glukozy na czczo do 10 tygodnia ciąży jest wartość powyżej 92 mg/dl. Jeśli poziom glukozy jest powyżej 126 mg/dl można rozpoznać cukrzycę ciążową. Jeśli wartość znajduje się w zakresie między 92 mg/dl a 125 mg/dl należy pilnie wykonać test obciążenia z 75g glukozy (OGTT). Na podstawie OGTT rozpoznanie cukrzycy ciążowej wygląda następująco: glikemia na czczo > 92 mg/dl lub glikemia po 60 minutach > 180 mg/dl lub glikemia po 120 minutach >153 mg/dl.

• Czy są jakieś odstępstwa od prowadzenia ciąży u pacjentek z cukrzycą?

U pacjentek z cukrzycą do 16 tygodnia ciąży należy włączyć kwas acetylosalicylowy z dawce 150 mg raz dziennie na noc jako profilaktykę preeklapsji. Pacjentka powinna przejść badania prenatalne wraz z echokardiografią płodową, gdyż zaburzenia węglowodanowe ciężarnej wiążą się z większym ryzykiem wady serca u płodu. Badanie ultrasonograficzne oceniające płód, przepływy naczyniowe oraz łożysko i płyn owodniowy powinno odbywać się co 2-3 tygodnie. Dodatkowo zaleca się matczyną ocena ruchów płodu od III trymestru ciąży. Kardiotokografia, w zależności od zaawansowania ciąży, lecz nie później niż̇ po 36 tygodnia ciąży. 

• Jak rodzić podczas cukrzycy ciążowej?

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, kobiety u których ciąże powikłane są cukrzycą, należy indukować poród siłami natury po 38 tygodniu ciąży. Nadmierna masa płodu stanowi czynnik ryzyka niewspółmierności porodowej oraz dystocji barkowej. Szacowana ultrasonograficznie masa płodu powyżej 4000 g i/lub różnica między średnicą brzucha płodu a wymiarem dwuciemieniowym główki płodu powyżej 2,6 cm wiążą̨ się ze zwiększonym ryzykiem dystocji barkowej, w takiej sytuacji indukcja porodu nie powinna być podejmowana, a ciążą należy zakończyć drogą cięcia cesarskiego.

AUTOR: dr hab. n. med. Karolina Kędzierska-Kapuza (IG: @diabetolog_nefrolog) oraz dr n. med. Jakub Staniczek (IG: @kuba_staniczek)