Śmierć mózgu

Śmierć bliskiej osoby to jedno z najtrudniejszych doświadczeń, jak nie najtrudniejsze. Jest to nie mniej trudne dla personelu medycznego – uwierzcie mi to żadna przyjemność patrzeć jak twój pacjent umiera. Stwierdzanie zgonu przez lekarza to nie łatwe zadanie, a tym bardziej stwierdzanie śmierci dziecka.

Historia

Historycznie śmierć pacjenta oznaczało nieodwracalne zatrzymanie oddechu i krążenia. Rozwój medycyny to zmienił.

Pierwszy raz pojęcie “śmierci mózgowej” pojawiło się w 1968 roku w tzw. deklaracji z Sydney, która powstała podczas 22. zjazdu Światowego Stowarzyszenia Lekarzy (WMA, World Medical Assembly).

Warto zaznaczyć, że w tym samym dniu ukazał się raport Nadzwyczajnej Komisji do Zbadania Definicji Śmierci Mózgowej Harwradzkiej Szkoły Medycznej (Ad Hoc Committee of Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death). Przedstawia on kryteria śmierci mózgowej:

• nieodwracalne trwałe ustanie czynności mózgu stwierdzone poprzez:
  • brak reakcji na bodźce,
  • brak samoistnego ruchu mięśni,
  • brak samoistnej czynności oddechowej,
  • brak odruchów pniowych,
  • brak głębokich odruchów ścięgnistych.
• zaleca się wykonanie badań EEG mózgu i ponowną ocenę kliniczną po upływie 24h od pierwszego badania.

Jak to wygląda w Polsce?

Po raz pierwszy definicję śmierci mózgu wprowadzono 1. lipca 1984 roku (komunikat Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej). Obecne regulacje zawarte są w obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 17. lipca 2007 roku “w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzania trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu”, a w lutym 2017 roku Sejm podjął ouchwałę o nowelizacji ustaw:

• Ustawa o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów,
• Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Kto wchodzi w skład komisji orzekającej śmierć mózgu?

Reguluje to Ustawa z dnia 24. lutego 2017 roku o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz ustawy o pobieraniu, przechowywaniu komórek, tkanek i narządów:

“Trwałe nieodwracalne ustanie czynności mózgu (śmierć mózgu) stwierdza jednomyślnie dwóch lekarzy specjalistów posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty, w tym jeden specjalista w dziedzinie:

– anestezjologii i intensywnej terapii lub neonatologii,

a drugi w dziedzinie:

– neurologii,

– neurologii dziecięcej lub

– neurochirurgii.”

Stwierdzenie śmierci mózgu następuje w dwóch etapach:

1. wysunięcie podejrzenia śmierci mózgu na podstawie kryteriów:

• pacjent pozostaje w śpiączce,
• brak jednoznacznej przyczyny śpiączki,
• pacjent jest sztucznie wetylowany (respirator),
• stwierdza się pierwotne lub wtórne uszkodzenie mózgu,
• brak możliwości terapeutycznych.

Oczywiście nie bierze się pod uwagę pacjentów:

• pod wpływem środków farmakologicznych,
• zatrutych,
• w stanie hipotermii (<35 st C),
• noworodki do 7. dnia życia,
• pacjenci z zaburzeniami endokrynologicznymi czy metabolicznymi.

2. dwukrotne zbadanie pacjenta przez ordynatora lub specjalistę z oddziału, gdzie pacjent przebywa. Podczas badania lekarz ocenia nieobecność odruchów pniowych (czyli śmierć pnia mózgu) i trwały bezdech:

• brak reakcji źrenic na światłom
• brak odruchu rogówkowego,
• brak ruchu gałek ocznych (ocena ruchu spontanicznego i wykonanie próby kalorycznej, czyli wlewania do ucha zimnej wody),
• brak reakcji na bodziec bólowy w obrębie nerwów czaszkowych,
• brak reakcji twarzy na zastosowanie bólowych bodźców w obrębie unerwienia rdzeniowego,
• brak wymiotnych i kaszlowych odruchów (po podrażnieniu gardła i tchawicy),
• brak odruchu oczno-mózgowego (czyli brak ruchu gałek ocznych przy skręcaniu głowy na bok).

Jak proceduralnie stwierdza się stały bezdech?

Przed decyzją o odłączeniu od respiratora (oczywiści tylko na chwilę, żeby zdiagnozować bezdech) lekarze wentylują pacjenta 100% tlenem (ma to zapobiec groźnemu niedotlenieniu mózgu), do poziomu pCO2 – 40 mmHg (jest to ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi, a trzeba podkreślić, że to właśnie CO2 jest najsilniejszym czynnikiem pobudzającym ośrodek oddechowy).

W gazometrii sprawdza się czy poziom pCO2 40 mmHg został osiągnięty. Wówczas zapada decyzja o odłączeniu respiratora na 10 minut. W tym czasie obserwuje się czy są obecne ruchy klatki piersiowej oraz saturację O2 na kardiomonitorze.

O trwałym bezdechu świadczą:

• brak ruchów klatki piersiowej,
• wzrost pCO2 >60 mmHg.

Pacjent jest uznany za zmarłego od momentu stwierdzenia zgonu, a nie od momentu, gdy zostaje odłączony od respiratora, ani od momentu zatrzymania bicia serca.

Opinia kościoła katolickiego

Już w 1957 roku papież Pius XII uznał, że Kościół nie jest kompetentny, aby ustalić chwilę śmierci, to zadania biologii i medycyny. W Deklaracji o sztucznym przedłużaniu życia przygotowanej przez Papieską Akademię Nauk znajdziemy:

“śmierć stwierdza się, gdy:

• nastąpiło ostateczne zahamowanie czynności serca i oddechu lub
• stwierdzono ustanie wszelkiej czynności mózgu.”

Podobnego zdania był papież Jan Paweł II, który przedstawił je podczas Kongresu Towarzystwa Transplantologów w 2000 roku.

Bibliografia:

1. Kodeks Etyki Lekarskiej: Kryterium śmierci mózgowej przy pobierania narządów do transplantacji ze zwłok ludzkich: https://www.mp.pl/etyka/kres_zycia/153133,kryterium-smierci-mozgowej-przy-pobierania-narzadow-do-transplantacji-ze-zwlok-ludzkich
2. Ustawa z dnia 24. lutego 2017 roku o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz ustawy o pobieraniu, przechowywaniu komórek, tkanek i narządów
3. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.22.5.1.
4. https://www.medme.pl/artykuly/proba-kaloryczna-co-to-takiego-i-na-czym-polega,67831.html