Wrodzone niedobory odporności

Temat wrodzonych niedoborów odporności jest bardzo trudny, ale również bardzo ważny.

 

Układ immunologiczny człowieka dzielimy na 4 czynnościowe składowe:

• odporność zależną od limfocytów B (lub typu humoralnego),
• odporność zależną od limfocytów T (lub typu komórkowego),
• układ komórek fagocytarnych (składający się z neutrofilów i makrofagów),
• układ dopełniacza.

 

Niestety podział pierwotnych niedoborów odporności jest dużo bardziej skomplikowany:

zaburzenia limfocytów B

• agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X
• pospolity zmienny niedobór odporności
• zespół hiper-IgM sprzężony z chromosomem X
• izolowany niedobór IgA
• niedobór podklas IgG
• przemijająca hipogammaglobulinemia niemowląt
• niedobór przeciwciał z prawidłowym całkowitym stężeniem immunoglobulin
• niedobór odporności z grasiczakiem

zaburzenia limfocytów T

• przewlekła kandydoza błon śluzowych i skóry
• zespół DiGeorge’a
• niedobór fosforylazy nukleozydów purynowych

skojarzone zaburzenia limfocytów B i T

• ciężki złożony niedobór odporności
• niedobór deaminazy adenozynowej
• dysgenezja układu siateczkowatego
• zespół ataksji-teleangiektazji
• zespół Wiskotta i Aldricha
• hipoplazja chrząstek i włosów
• zespół Omenna
• zespół nagich limfocytów

zaburzenia fagocytozy

• przewlekła choroba ziarniniakowa
• zespół hiper-IgE
• zespół Chediaka i Higashiego
• niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej
• niedobór mieloperoksydazy

zaburzenia układu dopełniacza

• niedobór składowych C2-C9
• niedobór czynnika D
• niedobór składowych C1q, C1r, C1rs

 

 

Jak diagnozujemy powyższe niedobory?

---

 

Odporność zależną od limfocytów B (lub typu humoralnego)

a) badania wstępne:

• stężenie immunoglobulin w surowicy (igG, IgM, IgA)
• izohemaglutyniny (anty-A, anty-B)
• miano swoistych przeciwciał po wykonanych wcześniej szczepieniach (tężec, błonica)

b) badania specjalistyczne:

• podklasy IgG
• liczba limfocytów B
• miano swoistych przeciwciał po szczepieniu przeciwko pneumokokom* (u dzieci >2. rż.)
• testy z mitogenami, takimi jak EBV, cowan I, anty-IgM, gronkowiec

 

Odporność zależną od limfocytów T (lub typu komórkowego)

a) badania wstępne:

• bezwzględna liczba limfocytów
• testy nadwrażliwości typu późnego (z antygenem Candida, wirusem nagminnego zapalenia przyusznic, anatoksyną tężca

b) badania specjalistyczne:

• subpopulacje limfocytów T
• poliferacja limfocytów (po stymulacji) fitohemaglutyniną, mitogenem szkarłatki, konkawaliną A)
• ocena aktywności enzymów (ADA, PNP)

 

Układ komórek fagocytarnych (składający się z neutrofilów i makrofagów)

a) badania wstępne:

• morfologia krwi obwodowej (z oceną liczby i morfologii leukocytów)

b) badania specjalistycznie:

• test redukcji błękitu nitrotetrazolowego (NBT)
• chemiluminescencja
• wytwarzanie rodników nadtlenkowych
• chemotaksja
• oznaczanie cząstek adhezyjnych

 

Układ dopełniacza

a) badania wstępne:

• CH50 (test całkowitej odporności hemolitycznej dopełniacza)
• C3, C4

b) badania specjalistyczne:

• ocena składowych układu dopełniacza
• oznaczenie czynników B, P, AH50

 

 

Badanie podmiotowe, czyli wywiad lekarski

---

Najważniejszym elementem w diagnostyce pierwotnych niedoborów odporności jest wywiad lekarski. Lekarz na jego podstawie jest w stanie określić konieczność pogłębionej diagnostyki.

Pierwsze objawy niedoboru odporności pojawiają się w 6. miesiącu życia. Jest to związane z tym, że tyle właśnie trwa ochrona dziecka poprzez przeciwciała IgG przekazane przez matkę dziecku. Po 6. miesiącu życia ilość przeciwciała zaczyna spadać, jest to moment kiedy jesteśmy w stanie zaobserwować zaburzenia odporności u dziecka.

Do pierwszych objawów, które powinny zwrócić uwagę rodzica należą:

• przewlekły wyprysk,
• oporne na leczenie pleśniawki,
• biegunkę,
• zespół upośledzonego wchłaniania,
• zahamowanie przyrostu masy ciała i wzrastania.

Ważnym elementem jest informacja o częstości zachorowań i jeżeli była diagnostyka wykonywana o rodzaju bakterii, która powodowała infekcje.

Kolejnym ważnym aspektem jest zwrócenie uwagi na brak przyrostu masy ciała dziecka. Podobnie wygląda kwestia późnego (>3tyg.0 odpadania kikuta pępowinowego.

Wywiad rodzinny: lekarz zawraca uwagę na rodzaje chorób występujących w rodzinie i ich ewentualnym znaczeniu w zakresie zaburzeń odporności.

 

Kiedy należy wykonać badania laboratoryjne, i jakie?

---

Jeżeli na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego wysuwamy podejrzenie pierwotnego niedoboru odporności, należy przeprowadzić odpowiednie badania laboratoryjnych.

Czy na podstawie da sie podstawić diagnozę?

Otóż nie, ale morfologia może być badaniem pomocnym i kierunkującym nam diagnostykę:

• mała liczba krwinek białych może być objawem wrodzonej agranulocytozy,
• duże ziarnistości cytoplazmatyczne w leukocytach – podejrzenie zespołu Chediaka i Higashiego,
• małe stężenie hemoglobiny i mała wartość hematokrytu mogą być objawem niedokrwistości towarzyszącej przewlekłym chorobom, autoimmunizacyjnej niedokrwistości hemolitycznej lub izolowanej aplazji układu czerwonokrwinkowego, która może towarzyszyć niedoborowi odporności z grasiczakiem
• niektórym niedoborom odporności towarzyszy samoistna małopłytkowość,
• dla zespołu Wiskotta i Aldricha charakterystyczna jest małopłytkowość i małe płytki krwi.

 

Diagnostykę odporności humoralnej należy rozpocząć od określenia stężeń immunoglobulin w surowicy. Pomiary ilościowe wykonuje się metodami immunodyfuzji radialnej lub nefelometrii, które umożliwiają oznaczenie stężeń IgG, IgM oraz IgA. Czy brzmi to skomplikowanie, jasne, że tak, bo takie jest. To nie badanie moczu w przychodni, tylko zaawansowana diagnostyka w ośrodkach referencyjnych.

 

---

Z kolei diagnostykę czynności limfocytów B możemy ocenić po szczepieniu, wykonując pomiar miana swoistych przeciwciał. Jeżeli stężenie przeciwciał w surowicy pobranej w dowolnym okresie jest małe, badanie należy powtórzyć po podaniu dawki przypominającej szczepionki.

---

 

U dzieci z nieprawidłową czynnością limfocytów B stwierdza się brak zwiększenia miana swoistych przeciwciał po podaniu szczepionki.

 

U dziecka, u którego podejrzewamy niedobory odporności (szczególnie, gdy mamy do czynienia z nawracającym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, bakteriemią czy zakażeniami meningokokowymi) trzeba rozpocząć diagnostykę układu dopełniacza.

 

Jakie są wskazania do diagnostyki immunologicznej u dzieci?

• przewlekłe zakażenia,
• przewlekła biegunka i zwolnienie tempa przyrostu masy ciała,
• zakażenia drobnoustrojami oportunistycznymi lub o małej zjadliwości;
• wysypka o niewyjaśnionej przyczynie;
• nawracające lub przewlekłe zakażenia, które nie poddają się leczeniu antybiotykami;
• nawracające zakażenia skóry, ropnie,
• zapalenie przyzębia,
• nieprawidłowe gojenie się ran;
• nawracające zakażenia Neisseria;
• toczeń rumieniowaty układowy;
• chory z pierwotnym niedoborem odporności w rodzinie pacjenta;
• rozpoznanie choroby często współistniejącej z niedoborem odporności.

 

Gdy mamy podejrzenie niedoboru odporności powinniśmy ocenić:

• liczbę limfocytów T, B, granulocytów i monocytów we krwi obwodowej;
• stężenie immunoglobulin IgG, IgA, IgM i IgE w surowicy;
• zdolność do syntezy swoistych przeciwciał (badanie naturalnych przeciwciał po szczepieniu);
• funkcję limfocytów T – najczęściej w teście limfoproliferacji in vitro po stymulacji mitogenami, antygenami lub przeciwciałem anty-CD3;
• funkcję granulocytów – test redukcji NBT, test chemiluminescencji;
• aktywność hemolityczną dopełniacza i stężenie jego poszczególnych składowych.

 

Jak widzicie diagnostyka niedoborów odporności jest procesem zaawansowanym i wymaga specjalistycznej poradni/pracowni. Jest to niełatwy proces, który musi być uruchomiony u dziecka, którego na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego mamy takie podejrzenie.

 

 

 

 

Bibliografia

1. How to evaluate suspected immunodeficiency, J.G. Dizon, B.J. Goldberg, M.S. Kaplan, Pediatric Annals, 1998; 27: 743-750

2. https://www.mp.pl/artykuly/14181,diagnostyka-niedoborow-odpornosci,1

 

Fot: pixabay.com