Odra – powikłania neurologiczne

Zwykle lubię zacząć artykuł wprowadzając czytelnika w temat jakimś przypadkiem klinicznym. Z zachowaniem tajemnicy lekarskiej i nie ujawniając oczywiście tzw. danych wrażliwych, które mogłyby pozwolić na identyfikację chorego. Opowiadam o sytuacji, w której miałam przywilej prowadzić pacjenta z omawianą jednostką chorobową. Pozwala mi to nie tylko w praktyce, ale i poprzez edukację w internecie, wykorzystać poszerzoną dzięki opiece nad pacjentem wiedzę. Sądzę, że odbiorcom pomaga to z kolei pobudzić empatię, lepiej “wczuć się” w dolegliwości pacjenta i zrozumieć opisywaną chorobę. Do tego zwyczajnie przyjemniej się wtedy czyta.

Z braku tzw. laku, zaczynam czasem raczej od historii z życia. W końcu nie każdą chorobę pod słońcem zdarzyło mi się napotkać w mojej pracy. To też będzie taki artykuł. W przypadku odry, jeśli obecny trend “wolności” szczepionkowej się utrzyma, może to się niestety szybko zmienić.

Choroba, której miało nie być

W filmie do ostatnio rozpoczętej kampanii Głównego Inspektora Sanitarnego #zaszczepieniBezpieczni pani dr hab. n. med. Maria Pokorska-Śpiewak opowiada, jak obecnie studenci przychodząc na zajęcia cieszą się, że “widzą pacjentów z odrą” mogąc oglądać jej bogatą symptomatologię. Ja należałam do tych studentów, którzy jak pada w tym filmie “kilka lat temu” (w moim przypadku to ok. 10 lat) uczyli się o odrze tylko, dosłownie i w przenośni, teoretycznie. A jako, że wszyscy prowadzący mówili nam, że pewnie takiego pacjenta nie zobaczymy, to przyznam, że ani specjalnie nie przykładałam się wtedy do zapamiętania jej objawów ani nie martwiłam, gdy z powodu tej niewiedzy dostałam punkt czy dwa mniej na kolokwium. W końcu liczy się klinika, prawda? Choroby, które zobaczę i będę leczyć. Te trzeba znać. Pojęcie czasu jak widać jest faktycznie względne, bo co najmniej w przypadku odry, czas lubi się cofać. Chcąc nie chcąc lekarze muszą dokształcać się na temat chorób… których już nigdy nie mieli leczyć.

Pacjenci z kolei najczęściej nie słyszeli o ciężkich powikłaniach tych niby “łagodnych chorób wieku dziecięcego”. Poza pewnie tymi, których rodziny niestety to spotkało. Coś tam się do mediów jeszcze przebija na temat powikłań grypy, ale odry? I to neurologicznych? A przecież chyba każdy zdaje sobie sprawę, że sam zbitek słów “powikłania” i “neurologiczne” nie brzmi dobrze…

Co zatem może powodować odra w układzie nerwowym?

• ostre zapalenie mózgu:
  • może pojawić się w okresie zanikania wysypki
  • występuje u około 1:1000 chorych
  • u około 1/4 pozostawia trwałe ubytki neurologiczne
  • śmiertelność 10-15%
• przyzakaźne zapalenie mózgu (PIE, ang. postinfection encephalitis)
  • ma charakter rozlanego zapalenia mózgu z mnogimi ogniskami okołożylnego zapalenia i demielinizacji, czyli niszczenia otaczającej włókna nerwowe mieliny
  • czasem o charakterze martwicy krwotocznej
• wtrętowe zapalenie mózgu (MBIE, ang. measles-inclusion body encephalitis)
• podostre stwardniające zapalenie mózgu (SSPE, ang. subacute sclerosing panencephalitis)
  • najgroźniejsze powikłanie odry, o którym głównie traktuje ten artykuł

Nie tak rzadkie

Niektóre podręczniki do dzisiaj podają, że SSPE występuje rzadko 1:100 tys. zachorowań czy nawet rzadziej. Większość źródeł tą wartość zmniejsza obecnie do 1:1700-3000 przypadków. Jednak już w 2016 roku naukowcy z Uniwersytetu Kalifornijskiego donosili, że wśród dzieci, które zachorowały przed 1 rokiem życia na SSPE choruje nawet 1:600! Ponieważ w tym wieku standardowo nie szczepi się jeszcze dzieci przeciwko odrze, jest to podwójnie alarmujące.

Średni wiek zachorowania to co prawda 12 lat, ale odnotowuje się zachorowania i w wieku 3 lat i po 30-stce.

Nie od razu, miła nie od razu

Początek SSPE jest podstępny. Zwykle kilka-kilkanaście lat po przechorowaniu odry (ale nawet miesiąc lub 27 lat!) pojawiają się zaburzenia snu i pamięci, trudności z koncentracją, problemy w nauce, depresja, zmiany nastroju czy bóle głowy. Początkowo łatwe do zbagatelizowania, postawienia zupełnie innej diagnozy lub przeoczenia. Następnie do postępujących procesów otępiennych dołączają się zrywania mięśniowe (mioklonie), drgawki czy zaburzenia widzenia ze ślepotą włącznie. Kolejny etap to nasilająca się sztywność, zaburzenia ruchu i równowagi. Czasem, w przebiegu komplikacji, już na tym etapie dochodzi do śmierci pacjenta. Ostatnim stadium są problemy z oddychaniem, pracą serca i utrzymaniem prawidłowego ciśnienia tętniczego krwi, śpiączka i zgon chorego.

Co prawda literatura podaje 5-10% remisji czy to spontanicznych, czy po dokanałowym (do kanału rdzenia kręgowego) podawaniu inferferonu-alfa w pierwszym stadium choroby (przy czym samo leczenie może powodować powikłania neurologiczne). Jednak w pozostałych przypadkach SSPE nieuchronnie doprowadza do śmierci. Najczęściej w ciągu 1-2 lat. Zdarza się też przebieg bardzo szybki (śmierć w 3 miesiące od diagnozy) i powolniejszy, gdy zgon następuje nawet po 10 latach trwania choroby.

Diagnostyka dla rozpoznania

Biorąc pod uwagę obecne możliwości terapeutyczne (a raczej ich brak) rozpoznanie stawia się trochę dla samego rozpoznania i coraz prawdziwszego obrazu danych statystycznych. Podostre stwardniające zapalenie mózgu podejrzewa się głównie u nieszczepionych na odrę dzieci i młodych dorosłych z otępieniem i zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się podwyższone stężenie przeciwciał przeciwodrowych, dość charakterystyczny obraz EEG, a w rezonansie magnetycznym głowy najczęściej obserwuje się zaniki korowe i/lub zmiany w podkorowej istocie białej w tylnych biegunach półkul. W przypadkach wątpliwych wykonuje się czasem biopsję mózgu. W pobranych w ten sposób neuronach i komórkach oligodendrogleju można stwierdzić wtręty wewnątrzjądrowe Cowdry A, co ma swoje znaczenie diagnostyczne. Problem jest jednak taki, że nie występują one tylko w SSPE.

Ratuj się kto może

Obecnie obowiązkowe i bezpłatne szczepienie na odrę (pod postacią szczepionki MMR na odrę, świnkę i różyczkę) odbywa się w 13-15 miesiącu życia oraz w wieku 10 lat jako dawka przypominająca. Zaleca się je również:

• dorosłym nieszczepionym w dzieciństwie
• osobom, które otrzymały w przeszłości tylko 1 dawkę
• kobietom w wieku reprodukcyjnym (szczególnie jeśli pracują z dziećmi, np. przedszkolankom, nauczycielkom, lekarkom, pielęgniarkom czy rejestratorkom w placówkach służby zdrowia)

Istnieje jednak spora grupa osób, które nie mogą się zaszczepić:

• uczuleni na neomycynę
• uczuleni na żelatynę
• osoby po ciężkiej reakcji anafilaktycznej na poprzednią dawkę (reakcje alergiczne to 1:200 tys. – 1 mln podanych dawek)
• chorzy hematologiczni (np. z białaczką czy chłoniakiem)
• pacjenci z niedoborami odporności (w tym leczeni wysokimi dawkami kortykosteroidów, np. po przeszczepach)
• osoby po transfuzji krwi, osocza lub podaniu preparatów ludzkich immunoglobulin (przez 3-11 miesięcy)
• chorzy z infekcją przebiegającą z wysoką gorączką
• kobiety w ciąży
• dzieci do minimum 6 miesiąca życia, choć standardowo w kalendarzu szczepień jest to 13 miesiąc (o tej wyjątkowej sytuacji wcześniejszego szczepienia Łukasz Durajski pisał tutaj).

Za wolność naszą i waszą

Dużo w kontekście szczepień mówi się o wolności. Zapominając niestety, że jak pisał Alexis de Tocqueville “wolność człowieka kończy się tam, gdzie zaczyna się wolność drugiego człowieka”. A wolność drugiego człowieka to też jego prawo do zachowania zdrowia. Szczepiąc siebie czy swoje dzieci nie tylko chronimy osobę szczepioną, ale poprzez eliminowanie krążenia wirusa w społeczeństwie, tych którzy takiej “wolności” nie mają. Mój synek czeka jeszcze na swoje szczepienie na odrę. Poza zaszczepieniem siebie i osób najczęściej się z nim stykających nic więcej nie mogę zrobić. Może tylko jeszcze edukować – stąd ten artykuł.

Niezaszczepiony zresztą jest nie tylko on. Ostatnio rozmawiałam z inną młodą mamą, która zazdrościła mi, że za kilka miesięcy będę mogła mojego syna zaszczepić. Jej Antek części szczepień nie może otrzymać, a resztę ma bardzo opóźnioną.

Zdaję sobie sprawę, że w tych bardzo rzadkich przypadkach poważnych powikłań poszczepiennych, dla rodziny, którą to spotyka jest to całym światem i niewyobrażalnym dramatem. Jednak czy przez to, że w 0,5% wypadków samochodowych dochodzi do pożaru samochodu i pasy bezpieczeństwa mogą utrudniać wydostanie się z płonącego samochodu, wszyscy przestaniemy je zapinać?

W przypadku chorób zakaźnych jako społeczeństwo gramy w jednej drużynie. Jeśli ona się rozpadnie, to jedyne co pozostanie małemu Antkowi, to koniczynka na szczęście.

 

lek. Magdalena Wysocka-Dudziak, specjalista neurolog

Zapraszam na www.drdudziak.pl gdzie można przeczytać m.in. o wczesnych objawach guzów mózgu i gdzie obecnie zamieszczam serię artykułów o bólach głowy

oraz śledzenie mojego profilu http://www.instagram.com/drdudziak

 

Bibliografia:

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20561004

www.szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/odra/2/#jak-powazne-moga-byc-objawy-odry

www.mp.pl/szczepienia/aktualnosci/153366,czy-stwardniajace-zapalenie-mozgu-po-zachorowaniu-na-odre-wystepuje-czesciej-niz-dotychczas-sadzono

www.gis.gov.pl/kampania/zaszczepienibezpieczni-powodow-do-szczepien-jest-wiele/

“Terapia w chorobach układu nerwowego” red. prof. dr hab. n. med. Wojciech Kozubski

fot. pixabay.com